Расчёт размера ежемесячной страховой выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и (или) профессиональным заболеванием

ФИО застрахованного:

Дата страхового случая*

Дата уст. впервые степени утраты трудоспособности*

Дата первого обращения*

Дата расчета*

Степень утраты трудоспособности*

Процент вины застрахованного*

Потеря кормильца

Количество иждивенцев

* - обязательно для заполнения