Выдан c	по			Тип
Номер Номер		Серия
Сведения из первичного листка:
Дата открытия				Расчет по алгоритму	введенному с 2011 г.
Номер Номер		Серия
Вид нетрудоспособности				Режим Режим Режим Режим	Амбулаторный Стационарный Амбулаторный Стационарный
Особая категория	Заявление работника о смене годов учёта заработка   Категория лиц, попадающих под действие Закона № 20-ФЗ			Возраст ребенка	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
	Льготная категория граждан, имеющая право на пособие 100% среднего заработка, независимо от страхового стажа
Количество дней при смешанном режиме:
Стационарного:		Амбулаторного:
Число календарных дней по уходу за ребенком / членом семьи в календарном году:
Использованных в		Оставшихся в

Размер пособия
Стаж		В течение 30 календарных дней после увольнения
Районный коэффициент		Добровольная уплата страховых взносов
Размер ставки Вид тарифной ставки		Пособие снижено	c
Часов в неделю при полной ставке		нарушение режима, предписанного врачом   неявка на прием или на проведение МСЭ   заболевание или травма вследствие опьянения   смешаный режим налогообложения, процент ЕСН (до 2010 г.)
Часов в неделю при неполной ставке
Размер МРОТ
Годы заработка
Кол-во исключаемых календарных дней
Всего
Предельная величина
Выплаты за 12 месяцев расчетного периода Отработанные календарные дни в расчетном периоде Премии, выданные в расчетном периоде Годовая За выслугу лет За 9 месяцев За 6 месяцев Квартальные Ежемесячные Премия к празднику За особо важное задание

Число дней, пропущенных по болезни
Общая сумма пособия
Отнесено за счет ФСС
Доплата страхователя